Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о перемене имени
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:  
фамилию  на		
собственно имя  на		
отчество  на		
Сведения о заявитете:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Реквизиты записи акта о рождении	запись акта №	

от	
«	
	
»	

	
г.,	

	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность			
		(наименование)	
	серия		№		,		
			
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,		
			(дата выдачи)	
Семейное положение (отметить знаком V):
	в браке не состоял(а)		состою в браке		разведен(а)		вдовец (вдова)	

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	запись акта о заключении брака	

	запись акта о расторжении брака	

	запись акта о смерти супруга (супруги)	
№		от «		»				г.	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	

	иной документ	от «		»				г.		
	
(наименование органа)	
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия: 
1.		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
«		»				г.,	запись акта о рождении №		
			(дата рождения)					
от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистация)	
	
2.		
	(фамилия, имя, отчество(при наличии)	
«		»				г.,	запись акта о рождении №		
			(дата рождения)					
от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистация)	
	
3.		
	(фамилия, имя, отчество(при наличии)	
«		»				г.,	запись акта о рождении №		
			(дата рождения)					
от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистация)	
	
4.		
	(фамилия, имя, отчество(при наличии)	
«		»				г.,	запись акта о рождении №		
			(дата рождения)					
от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистация)	

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:		

Документы, прилагаемые к заявлению:			

	
	
	Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:	

	
	
	Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.	
«			»		20		г.						
												(подпись)